【病历书写基本规范】病历是医疗工作的重要记录，是医生对患者病情、诊断、治疗过程的系统性记载。规范的病历书写不仅有助于提高医疗质量，也为临床教学、科研和法律依据提供重要支持。根据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》，以下是对病历书写基本要求的总结。
一、病历书写的基本原则
1. 真实性：病历内容必须真实反映患者的实际情况，不得虚构或篡改。
2. 完整性：应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过及医嘱等内容。
3. 及时性：入院记录应在患者入院后24小时内完成；出院记录应在患者出院前完成。
4. 准确性：使用医学术语准确，避免模糊表述。
5. 规范性：按照统一格式进行书写，确保内容清晰、逻辑严谨。
二、病历书写的主要内容
| 项目 | 内容说明 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、联系方式等 |
| 主诉 | 患者就诊时最主要的症状或体征及持续时间 |
| 现病史 | 发病情况、症状发展、诊疗经过、目前状况等 |
| 既往史 | 过去的疾病史、手术史、过敏史等 |
| 个人史 | 饮食习惯、生活习惯、烟酒史等 |
| 家族史 | 父母、兄弟姐妹的健康状况及遗传病史 |
| 体格检查 | 一般情况、生命体征、各系统检查结果等 |
| 辅助检查 | 实验室检查、影像学检查、病理检查等 |
| 初步诊断 | 根据现有资料做出的初步判断 |
| 治疗经过 | 医疗措施、用药情况、手术操作等 |
| 医嘱 | 包括护理、饮食、用药、复查等指导 |
三、常见问题与注意事项
- 避免使用模糊语言：如“可能”、“大概”等，应尽量明确表达。
- 注意签名与日期：所有病历必须由经治医生签署，并注明书写时间。
- 电子病历管理：电子病历需符合信息安全标准，防止泄露。
- 保密性：病历属于患者隐私，未经允许不得随意查阅或外传。
四、总结
病历书写是医疗工作的基础环节，直接关系到医疗安全和患者权益。通过遵循《病历书写基本规范》，可以有效提升病历的质量，为临床决策提供可靠依据。医疗机构应加强对医务人员的培训，确保每一位医生都能规范、准确地完成病历书写。
表：病历书写基本规范要点汇总
| 项目 | 要点 |
| 基本原则 | 真实、完整、及时、准确、规范 |
| 内容构成 | 基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱 |
| 注意事项 | 避免模糊用语、签名与日期、电子病历管理、保密性 |
| 目的 | 提高医疗质量、保障患者权益、支持教学科研 |
通过严格执行病历书写规范，不仅能提升医疗服务水平，也能在发生医疗纠纷时提供有力的证据支持。
